• admin -
  • jul 05, 2016 -

Bij deze verklaart ondergetekende zich aan te melden en op tegeven voor het volgen van auto, motor of aanhangwagenrijlessen bij Auto- en motorrijschool Mastenbroek via een pakket van rijlessen incl TTT/theorie/praktijk-examen/losse lessen.
Door ondertekening van dit contract verklaar ik bekend te zijn en akkoord te gaan met de onderstaande voorwaarden.

  1. Heeft U last van of last gehad van epileptische aanvallen,flauwvallen, abnormale slaperigheid overdag of andere bewustzijnsstoornissen?

  2. Heeft U last van of last gehad van evenwichtstoornissen of ernstige duizelingen?

  3. Bent U onder behandeling of onder behandeling geweest voor een psychiatrische stoornis, een hersenziekte -zoals een beroerte- of een ziekte van het zenuwstelsel?

  4. Maakt U misbruik van of heeft U misbruik gemaakt van alcohol, geneesmiddelen, drugs of andere geestverruimende of bedwelmende middelen of bent U daarvoor ooit medisch onderzocht of onder behandeling geweest?

  5. Wordt of werd behandeld voor inwendige ziekten als suikerziekte, hart-en vaatziekten, verhoogde bloeddruk, nierziekte of longziekte, of hebt u een vaat- of hartoperatie ondergaan?

  6. Kunt u een arm, een hand of uw vingers niet of slechts beperkt gebruiken?

  7. Kunt u een been of voet niet of slechts beperkt gebruiken?

    8. Ziet u minder goed met een of beide ogen, zelfs als U gebruik maakt van een bril of contactlenzen?

  8. Wordt of werd u behandeld door een oogarts? Of hebt u een oogoperatie of een laserbehandeling van de ogen ondergaan?

  9. Gebruikt U geneesmiddelen die volgens de bijsluiter de rijvaardigheid kunnen beïnvloeden, zoals slaapmiddelen, kalmeringsmiddelen, antidepressiva middelen, antipsychotische middelen ofopwekmiddelen?

  10. Heeft u nog andere aandoeningen of ziekten of functiebeperkingen die het besturen van motorrijtuigen moeilijker maken?

Achternaam (verplicht)

Meisjesnaam

Voornaam/Voornamen (voluit)

Geboorteplaats

Geboortedatum (verplicht)

Straatnaam (verplicht)

Postcode (verplicht)

Woonplaats (verplicht)

Telefoonnummer (verplicht)

Burgerservice- / sofinummer (verplicht)

Toelichting op (één van) de vragen

Uw email (verplicht)

Ik verklaar dat ik alles naar waarheid heb ingevuld en ouder ben dan 18 jaar of toestemming heb gekregen van mijn ouders/voogd. Ook verklaar ik onderstaande voorwaarden te hebben doorgenomen:

  1. Het gezondheidsformulier zal ik naar waarheid invullen en bij de 1e rijlesondertekenen.
  2. Wanneer het gezondheidsformulier mij word toegestuurd zal ik dit per omgaand invullen en ondertekenenen terugsturen.
  3. Tevens verklaar ik dat ik geen rij-ontzegging heb of heb gehad.
  4. Wanneer een rijles niet uiterlijk 24 uur van te voren word afgezegd zal deze aan de rijschool worden vol-daan.
  5. Bij lespakketten zal 1 rijles van het totaal worden afgehaald. Zieart 4
  6. Bij losse rijlessen moeten de kosten voor deze rijles(sen) aan het einde van de les contant worden voldaan.
  7. Bij betaling per bank of giro moet het bedrag voor de rijles(sen)op de rekening van de rijschool zijn bijge-schreven.
  8. Bij lespakketten dient het gehele bedrag of tenminste 1/3 deel binnen de gestelde termijn die in de notaword genoemd te worden voldaan, het tweede deel dient uiterlijk op de helft van de rij-opleiding voldaan te zijn en het derde (laatste)deel dient uiterlijk 1 week voor het rij-examen op de rekening van de rijschool te zijn bijgeschreven.
  9. Rij-examen,TTT of herexamens worden pas aangevraagd wanneer het verschuldigde bedrag door de rij- school contant of op de rekening is ontvangen /bijgeschreven.
  10. Wanneer ik niet aan de eis kan voldoen om uiterlijk 24 uur van te voren af te zeggen voor een rijles en dit is te wijten aan speciale omstandigheden zal de instructeur beoordelen of deze in rekening word gebracht of niet.
  11. Wanneer ik onverhoopt niet aan mijn financiele verplichtingen t.o.v. de rijschool kan voldoen is deze ge- rechtigd alle maatregelen te nemen opdat alsnog betaling zal plaatsvinden,alle kosten hieruit voorkomend zoals deurwaarderskosten,rente en gerechtskosten zullen voor mijn rekening komen.
  12. De rijschool draagt zorg voor een vlotte en gedegen rij-opleiding.
  13. De rijschool zorgt voor begeleiding naar en tijdens hetexamen of TTT.
  14. De rijlessen zullen door de rijschool alleen in hele speciale gevallen worden geannuleerden anders word voorvervanging gezorgd.
  15. Kandidaten die niet op tijd de rijschool machtigen via digi d en de site van het cbr.nl kunnen bij hetniet doorgang kunnen vinden van het examen geen aanspraak maken op een tegemoetkoming danwel terugbetaling van gelden wanneer het ontbreken van de machtiging duidelijk verwijtbaar is aan de kandidaat. Geldt alleen voor de categorie TTT en personenauto.
  16. Kandidaten die telefonisch opdracht hebben gegeven om een bepaalde examendatum voor hen in te
    kopen zijn verplicht om de helft van het cursusgeld of het gehele examenbedrag per direct over te maken en deze verklaring per direct in te vullen en ondertekend retour te zenden per post of e-mail.
  17. Wanneer een kandidaat de aanwijzingen van de rijschool niet opvolgt en door verwijtbaar gedrag de rijschool wel een datum heeft ingekocht maar deze kan niet worden opgevuld zal de kandidaat aansprakelijk blijven voor de kosten van het ingekochte examen.
  18. Bij het aangaan van een pakket zullen eventueel teveel betaalde rijlessen niet worden terugbetaald
    maar u kunt deze wel aan een andere kandidaat doorgeven of doorverkopen zodra deze rijlessen begint bij onze rijschool.